Aanmelden jeugd

Jeugd formulier

Wilt u dit aanmeldformulier volledig invullen. U kunt uw gegevens zelf invullen of samen met uw verwijzer.
Om de aanmelding in behandeling te kunnen nemen, dient de volgende informatie te worden bijgevoegd:

- Een verwijzing door de (huis)arts of Lokaal Team
- Bij onderzoeksvraag: verslag van gedragsdeskundige of verwijzer waarin vermoeden van ASS worden onderbouwd
- Bij behandelvraag: verslag van diagnostiek (incl. DSM classificatie en zo mogelijk IQ onderzoek)
- Bij second opinion: verslag van eerder onderzoek (incl. DSM classificatie)

Formulier

Aanmelden Jeugd

Verwijsbrief toevoegen

Zie bovenaan dit formulier voor details over benodigde verslaglegging

Ik ga akkoord met het verwerken van mijn gegevens voor het verwerken van mijn vraag of aanmelding. Meer informatie vindt u in ons privacybeleid